증례: 53세 여자 환자가 담관 협착을 주소로 본원에 내원하였다. 환자는 내원 13개월 전 외부 병원에서 담낭 담석으로 복강경하 담낭절제술을 시행하였고, 복강경하 담낭절제술 후 1개월째 우상 복부 복통을 호소하였다. 당시 혈청 생화학 검사에서 총 빌리루빈 상승을 보였고, 전산화단층촬영에서 우측 간내 담관과 간문부 담관 사이의 부분 협착과 우측 간내 담관의 확장을 확인하였다. 내시경적 역행성 담췌관 조영술에서 우측 간내 담관의 협착을 확인하였고, 담관 완전 협착으로 추가적인 내시경적 시술은 실패하였다. 따라서 경피경간 담도배액술을 시행하였고, 이후 경피적 담관 배액관을 유지하였다.

내원 당시 활력 징후는 혈압 110/60 mmHg, 맥박수 72회/분, 호흡수 16회/분, 체온 36.4℃였다. 복부는 평탄하고 부드러웠으며, 압통은 없었고, 간비종대 및 촉지되는 종괴는 없었다. 말초혈액 검사에서 백혈구 4,210/μL (참고치 4,000-10,800), 혈색소 10.2 g/dL (참고치 13.0-17.4), 혈소판 233,000/μL (참고치 150,000-400,000)로 측정되었다. 혈청 생화학 검사에서 AST 50 IU/L (참고치 14-30), ALT 29 IU/L (참고치 6-33), ALP 247 IU/L (참고치 41-123), γ-GTP 203 IU/L (참고치 8-46), 총 빌리루빈 0.3 mg/dL (참고치 0.2-1.2), 알부민 3.9 g/dL (참고치 3.4-5.3)로 측정되었다.

자기공명 췌담관 조영술 소견은 우측 간내 담관이 간외 담관으로 개구되는 선천적 이형으로, 수술 클립에 의한 우측 원위부 간내 담관의 완전 협착을 보였다(Fig. 1). 담도조영술 소견은 우측 간내 담관이 총담관으로부터 완전히 분리되어 보였다(Fig. 2A). 내시경적 역행성 담췌관 조영술을 시행하여 가이드와이어가 담관 협착 부위를 통과하지 않음을 확인하였고, 담관 완전 협착에 대하여 자석 압박 문합술을 시행하기로 결정하였다. 자석의 원활한 이동을 위하여 완전 피막형 자가팽창성 금속 스텐트가 총담관의 원위부에 삽입되었고, 경피적 담관 배액관은 18 Fr까지 확장하였다. 이후 방사선 투시 하에 십이지장경을 사용하여 총담관 측에 1개의 자석을 위치시키고, 경피경간 담도경을 사용하여 우측 간내 담관 측에 다른 1개의 자석을 마주보도록 위치시켰다(Fig. 2B). 그리고 자석의 이동을 위해 삽입된 완전 피막형 자가팽창성 금속 스텐트를 제거하였다. 단순 복부 방사선 촬영을 주기적으로 시행하였고, 시술 후 6주째 단순 복부 방사선에서 자석이 담관 협착 부분에서 완전히 마주하여 고정된 것을 확인하였다(Fig. 2C). 경피경간 담도경과 십이지장경을 사용하여 각각의 자석을 제거하였고, 문합부에 가이드와이어가 통과함을 확인하였다(Fig. 2D). 자석 압박 문합술로 재개통된 새로운 누관에 완전 피막형 자가팽창성 금속 스텐트를 유치하였고, 경피적 담관 배액관을 제거하였다(Fig. 2E). 금속 스텐트는 3개월마다 교체하고, 6개월째 제거하였다. 담도조영술에서 담관 완전 협착은 해결되었다(Fig. 2F). 환자는 현재 특이 증상 및 재발 없이 외래 추적 관찰 중이다.

담낭절제술의 심각한 합병증은 담관 손상, 담즙 유출, 출혈, 그리고 장관 손상으로 보고되고 있다. 주요 담관 손상의 발생률은 복강경하 담낭절제술에서 0.4-0.6%, 개복하 담낭절제술에서 0.2-0.3%로 보고되고 있다. 그리고 담낭절제술 합병증으로 발생한 양성 담관 협착은 전체의 75%가 수술 당시에 발견되지 않았고, 5년 이상 경과 후 발생한 경우도 30%에 달한다.¹ 담관 협착이 발생하는 주요 부위는 총간관이며, 주요 발생 원인은 수술 미숙, 비정상적인 담도 해부 및 선천성 이상 인식 실패, 급성 염증, 잘못된 클립 배치, 과도한 소작기 사용, 그리고 주 담관 주변의 과도한 절개이다.²

담낭절제술 후 담관 협착은 수술적 혹은 비수술적으로 치료할 수 있다. 담관 협착의 치료는 수술적 치료보다는 내시경적 시술이나 경피적, 방사선학적 중재 시술을 통한 치료가 우선 시도된다. 이는 수술적 치료보다 더 낮은 이환율, 사망률, 그리고 합병증 발생을 가지고, 삶의 질적 측면에서도 유용하기 때문이다.³ 내시경적 또는 경피적, 방사선학적 중재적 치료는 협착 부위에 가이드와이어를 통과하여 도관 또는 스텐트를 삽입한 후 점진적으로 협착 부위의 담관 확장을 유도한다.^4,5 그러나 심각한 담관 협착이나 담관 완전 폐쇄의 경우, 가이드와이어가 협착 부위를 통과할 수 없기 때문에 비수술적 치료가 제한적이다.

이러한 제한점을 극복하기 위해서 자석 압박 문합술이 비수술적 치료의 대체로 개발되었다. 자석 압박 문합술은 Yamanouch 등⁶에 의해 처음으로 인체에 시행되었고, 이후 양성 담관 협착, 간이식으로 발생한 문합부 협착의 치료 등에 주로 사용되어 왔다.^7,8 자석 압박 문합술은 두 개의 자석을 협착 부위 양쪽에 위치시키고, 그 사이의 압박을 통하여 허혈성 괴사를 유발하여 문합부를 만들고, 새로운 누관을 형성하여 담관 협착을 치료하는 방법이다. 자석 압박 문합술을 시행하기 위하여 자석이 담관 협착 부위로 접근할 수 있는 도관을 우선 삽입해야 한다. 담관 협착 부위의 장관 측은 내시경적 역행성 담췌관 조영술을 실시하여, 협착 부위까지 자석을 원활히 도달시키기 위해서 완전 피막형 자가팽창 금속 스텐트를 삽입한다. 또 다른 도관은 주로 경피적 담관 배액관을 이용하고, 담관 협착 부위까지 다른 자석을 이동시킬 경피경간 담도경을 삽입할 수 있을 때까지 확장시킨다. 자석은 내시경 올가미를 사용하여 두 이동경로를 따라 협착 부위까지 전달된다. 협착 부위 양쪽에 고정된 자석이 가까워지며, 협착 조직이 2개의 자석 사이에 끼여서 허혈성 괴사가 발생한다. 자석이 서서히 가까워지면 그 사이의 인력이 강화되고 허혈성 괴사가 가속화되어 새로운 누관이 형성된다. 자석을 문합부에 고정한 후 6-8주 동안 2주 간격으로 단순 복부 방사선 촬영을 통하여 자석이 문합 부위를 완전히 통과하였는지 확인한다. 자석을 제거 후 재개통이 확인되면, 유치된 경피적 도관이나 완전 피막형 자가팽창성 금속 스텐트를 새로운 누관에 유치한다. 유치된 도관이나 스텐트는 3개월마다 교환하여 6개월 후 제거하고, 담관 협착 부위의 재개통을 확인한다.^8-15

국내에서 시행한 연구에서 담관 완전 협착에서 자석 압박 문합술 후 재개통률은 100%였고, 유치된 스텐트의 제거율은 94.2%였다. 그리고 재개통 후 재발은 1명(2.9%)에서 나타났다.^15,16 현재까지 자석 압박 문합술에서 보고된 부작용은 대증적 치료로 호전되는 담관염이었고, 시술 관련 사망에 대한 보고는 없었다.^16,17 그리고 자석 압박 문합술 초기 단계에서는 혈관이 두 자석 사이에 있을 경우 파열될 위험이 있을 것으로 생각하였으나, 혈관 파열 또는 관련 부작용이 보고된 임상 연구는 없었다. 이는 자석이 장시간에 걸쳐서 점차적으로 서로 가까워지기 때문으로 혈관 파열의 위험은 없었을 것으로 생각된다.¹⁷

본 증례에서는 담낭절제술 중 비정상적인 담도 해부 및 선천성 이상을 인식하지 못하여, 우측 간내 담관에 수술 클립을 실시하여 발생한 담관 완전 협착을 자석 압박 문합술로 치료하였다. 따라서 자석 압박 문합술은 종래의 비수술적 방법으로 치료되지 않는 담낭절제술 후 발생한 담관 손상에서 효과적인 치료 방법으로 생각된다.